Синдром патологических влагалищных выделений

Выделения из влагалища могут быть физиологическими и патологическими.

Физиологические выделения в репродуктивном периоде женщины имеются постоянно вследствие мукоидного секрета клетками слизистых оболочек цервикального канала и влагалища. Количество и вязкость выделений меняются в процессе менструального цикла: наибольшее количество с наименьшей вязкостью образуется в середине цикла, наименьшее – в начале и конце менструального цикла (при этом вязкость секрета увеличивается).

В норме выделения из цервикального канала имеют значения pH близкие к нейтральным, влагалищные выделения в результате ферментативной активности молочнокислых бактерий (Lactobacillusspp) имеют Ph в диапазоне от 3.8 до 4.5. Нормальные влагалищные выделения, как правило, не имеют запаха, прозрачны, гомогенной консистенции.

В то же время влагалищные выделения могут иметь патологический характер и быть следствием инфекционного и /или инфекционно- воспалительного процесса, локализованного в цервикальном канале (цервицит) и на слизистой оболочке влагалища (вагинит).

При патологических состояниях количество выделений может многократно возрастать, появляется неприятный запах, меняется вязкость и консистенция.

В ряде случаев не удаётся провести грань между патологическими и физиологическими выделениями, поскольку даже в норме у каждой женщины существуют индивидуальные физико-химические и органолептические особенности выделений. С другой стороны, при различных патологических состояниях выделения могут быть слишком скудными, чтобы оценить их патологический характер и возможную этиологию.

В основе патологических влагалищных выделений могут лежать выделения из цервикального канала в результате цервицита, вызванного инфекциями, передаваемыми половым путём (ИППП), – гонококковой инфекцией (возбудитель Neisseriagonorrhoeae) , хламидийной инфекцией (возбудитель  Chlamydiatrachomatis) и инфекцией, вызванной Mycoplasmagenitalium. Ведение данной категории пациенток осуществляется по соответствующим методическим рекомендациям.

Наиболее частыми (до 60%) причинам патологических выделений из влагалища являются:

• урогенитальный трихомониаз (трихомонадныйвульвовагинит);
• бактериальный вагиноз;
• кандидозныйвульвовагинит.

У 10-15% пациенток наблюдаются различные состояния перечисленных выше заболеваний.
У 5-15% пациенток выделения из влагалища обусловлены вагинитом, вызванным аэробными микроорганизмами, преимущественно Е.coli, Streptococcusspp., Staphylococcusspp., на фоне снижения количества лактобактерий. Данное состояние описывается как неспецифический (аэробный) вагинит.
Примерно у 30% пациенток с жалобами на патологические влагалищные выделения не удаётся установить этиологию заболевания. В таких случаях рекомендуется индивидуальный подход при выборе тактики ведения пациенток. Возможны и неинфекционные причины патологических влагалищных выделений, такие как дерматозы в области вульвы (аллергический контактный дерматит, атрофический вагинит, склероатрофический лишай, красный плоский лишай, нейродермит, псориаз, экзема), наличие инородного тела в шейки матки и влагалище.

Возбудителем урогенитального трихомониаза является Trichomonasvaginalis– простейшее из класса жгутиковых, паразитирует на слизистой оболочке уретры, влагалища. Возбудитель передаётся от одного человека другому при половых контактах.

Факторы инфицирования. Как и при других ИППП (инфекциях, передаваемых половым путём), факторами риска инфицирования T. Vaginalis являются: количество сексуальных партнёров, отсутствие барьерных способов контрацепции, сопутствующие урогенитальные инфекционные заболевания.
Осложнения инфекции. Осложнениями урогенитального трихомониаза уженщин являются воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) – сальпингит, сальпингоофорит, пиосальпинкс, эндометрит в различных сочетаниях. Кроме того, урогенитальный трихомониаз ассоциирован с некоторыми акушерскими осложнениями: преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды, низкая масса новорождённого.

Клинические проявления урогенитального трихомониаза у женщин.

Характер влагалищных выделений.

Выделения при трихомонадной инфекции более чем в половине случаев серого цвета. Однако примерно у четверти пациенток они светлые или желто-зелёного цвета. Несколько больше, чем у половины пациенток, выделения умеренные. Обильные выделения встречаются примерно у одной трети пациенток, скудные – 1/5. По консистенции сливкообразные выделения встречаются чуть меньше, чем у половины женщин, у другой половины они имеют нормальную консистенцию. У небольшой части выделения – творожистые или гнойные.

Запах выделений.

У подавляющего большинства пациенток с трихомонадной инфекцией выделения не имеют выраженного запаха, однако у части ( около 15% ) может наблюдаться неприятный запах. При добавлении к образцу 10% КОН у более чем 35% выделения приобретают запах «тухлой рыбы», как при бактериальном вагинозе.

Воспалительный синдром.

Основной клинической формой урогенитального трихомониаза у женщин является вульвовагинит, сопровождающийся зудом, жжением в области наружных половых органов. Указанные симптомы не являются строго патогномоничными и могут напоминать симптомы кандидозноговульвовагинита.

Другие симптомы и клинические проявления.

Может отмечаться отёчность и диффузная гиперемия слизистой оболочки вульвы, влагалища, влагалищной части матки, диспареуния, дизурия, болевой синдром в нижней части живота. У 10-50% инфицированных женщин отмечается субъективно асимптомное течение трихомонадной инфекции.

Диагностика урогенитального трихомониаза базируется на данных изучения анамнеза заболевания, оценки факторов риска инфицирования ИППП, анализе субъективных и объективных симптомов инфекции и анализе результатов лабораторных исследований.

Лечение признано эффективным при разрешении клинических признаков воспалительного процесса и элиминации (удаления) T.Vaginalis. Лабораторный контроль эффективности лечения рекомендуется проводить либо с помощью культурального метода (бактериальный посев) , либо с помощью молекулярно-биологических методов. Микроскопический метод не рекомендуется применять при оценке эффективности терапии ввиду его невысокой чувствительности (возможна лишь оценка степени воспалительной реакции ).
Клинические признаки инфекционного заболевания разрешаются, как правило, ещё до окончания терапии, однако для полной элиминации возбудителя инфекционного агента требуется значительно больше времени.
Установление клинико-лабораторных критериев излеченности трихомонадной инфекции у женщин проводится через 3-4 недели после окончания терапии при использовании культурального метода или ПЦР или через 2 недели при использовании метода НАСБА. Метод НАСБА определяет РНК, которая в отличие от ДНК быстро деградирует при гибели возбудителя, что позволяет проводить контроль эффективности лечения в более ранние сроки, чем с применением метода ПЦР.

При установленном источнике инфицирования и отрицательного лабораторного обследования на трихомонадную инфекцию пациентки дальнейшему наблюдению не подлежат.
При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется повторное серологическое обследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С – через 3-6-9 месяцев.

Профилактика.

Использование презервативов при каждом половом контакте снижает риск заражения трихомониазом и другими инфекциями, передающимися половым путём.

Бактериальный вагиноз.

Бактериальный вагиноз ( N 89) является одной из наиболее распространённых причин патологических выделений у женщин репродуктивного возраста.
Бактериальный вагиноз (БВ) – невоспалительный клинический синдром, при котором отмечается уменьшение (исчезновение) нормальной лактобациллярной микрофлоры влагалища и увеличение количественного содержания анаэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов . В настоящее время преобладает точка зрения, что именно Gardnerellavaginalis играет наиболее вероятную этиологическую роль при БВ.

Осложнения инфекции. Нарушение влагалищного микробиоценоза, вызванное БВ, резко снижает резистентность (устойчивость) к колонизации патогенными микроорганизмами – трихомонадами, гонококками, хламидиями. При БВ в 3,7 раз увеличивается риск инфицирования ВИЧ, а кроме того, увеличивается вирусная нагрузка ВИЧ в цервико-вагинальном секрете и риск передачи вируса половым партнёрам. Бактериальный вагиноз тесно связан с такими осложнениями беременности, как: преждевременные роды и рождение новорождённых с низким весом, самопроизвольный аборт, хориоамнионит, послеродовой и послеабортный эндометрит и др.

Характер выделений

При бактериальном вагинозе наблюдается наличие жидких, беловато-серых влагалищных выделений. При длительном течении процесса выделения приобретают желтовато-зеленоватую окраску, становятся более густыми, иногда пенистыми. Подобный характер выделений наблюдается у подавляющего большинства пациенток с БВ. Количество выделений варьирует от скудных до весьма обильных.
pH выделений

Изменения при бактериальном вагинозе качественного и количественного состава микрофлоры за счёт резкого сокращения численности лактобактерий, продуцирующих молочную кислоту, создающую кислую среду, и увеличения анаэробных микроорганизмов, конечным продуктом которых является аммиак, приводит к защелачивания среды. У пациенток с БВ происходит сдвиг pH от 4,5 до 6,5.

Запах выделений

Обилие анаэробных микроорганизмов и образование ими низкомолекулярных летучих аминов, таких как путресцин, кадаверин, метиламин, фенилметиламин и др. приводят к появлению неприятного запаха, который усиливается или появляется после незащищённого полового контакта, а также в период менструального кровотечения. При добавлении 10% раствора KOH (аминный тест) возникает выраженный запах тухлой рыбы.

Воспалительный синдром

Для БВ не характерны дискомфорт, зуд, жжение, дизурия, диспареуния. Гиперемия слизистой оболочки и другие признаки воспаления отсутствуют, однако могут наблюдаться при сочетании БВ с кандидозным вульвовагинитом, трихомониазом или с цервицитом, вызванным ИППП.

Кандидоз вульвы и влагалища (Кандидозный Вульвовагинит, КВВ)
Кандидоз вульвы и влагалища занимает 2 место по частоте выявления в синдроме патологических влагалищных выделений, является самостоятельной нозологической единицей и не относится к ИППП (инфекциям, передающимся половым путем).

Этиология заболевания.

Кандидоз слизистой оболочки мочеполовых органов вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida, наиболее частым представителем которых является С. аlbicans ( до 75-85% случаев).В остальных 15-25% случаев кандидоз вызывает С. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata, C. krusei, C. guilliermondii, C. kefyr. У значительного числа здоровых людей грибы рода Candida колонизируют слизистую оболочку кишечника, ротовой полости, мочеполовых органов и поверхность кожи, не вызывая развития патологического процесса.

Факторы, способствующие развитию заболевания.

У лиц с первичным и вторичным иммунодефицитом, гормональным дисбалансом, или у лиц, длительно применяющих антибактериальные, цитостатические препараты, возможна диссеминация дрожжеподобных грибов, нарушая баланс микрофлоры и приводящая к развитию инфекционно- воспалительного процесса. Большинство здоровых женщин с кандидозным вульвовагинитом не имеют фоновых заболеваний или предрасполагающих факторов, однако у небольшого процента пациенток с бессимптомным носительством грибов рода Candida применение антибактериальных препаратов является фактором риска развития кандидозного вульвовагинита.

У женщин наиболее частая форма урогенитального кандидоза – кандидозный вульвовагинит (КВВ), сопровождающийся воспалением слизистой оболочки влагалища и вульвы и патологическими выделениями из влагалища. Воспалительный процесс может распространяться на слизистую оболочку уретры и мочевого пузыря. Хотя бы 1 эпизод кандидозного вульвовагинита развивается в течение жизни у 75% женщин. У 40-50% встречался рецидив КВВ. Примерно у 5% женщин вульвовагинальный кандидоз приобретает рецидивирующий характер (4 и более эпизодов в год). Грибы рода Candida выявляются у 10-20% здоровых женщин, среди беременных этот показатель достигает 40%.

Клинические проявления кандидозной инфекции у женщин с патологическими влагалищными выделениями.

Характер выделений.

Выделения при КВВ имеют преимущественно белый (66%) или желтоватый (24%) цвет и творожистую консистенцию.

PH выделений.

При КВВ pH выделений сохраняется в пределах нормальных значений менее 4,5. Увеличение pH может указывать на наличие БВ или трихомонадной инфекции.

Запах выделений.

При ВВК выделения практически не имеют запаха в нативном состоянии и при добавлении 10% КОН.

Воспалительный синдром.

Наличие воспалительного синдрома при кандидозной инфекции является ключевым фактором, отличающим манифестную форму от колонизации.

Другие симптомы и клинические проявления

Другими симптомами КВВ являются: эритема, отёк, зуд, жжение и дискомфорт в области наружных половых органов, болевой синдром, диспареуния и дизурия.

Candidaspp. В небольшом количестве ( до 103 КОЕ/мл) могут обнаруживаться в составе микробиоценоза влагалища здоровых женщин (10-20%), что при отсутствии клинических симптомов заболевания не является основанием для постановки диагноза кандидозного вульвовагинита и назначения лечения.

Так как урогенитальный кандидоз в ряде наблюдений сопутствует ИППП (инфекциям, передаваемым половым путём), то выявление и, соответственно, лечение ИППП является обязательным условием ведения пациентов.

Обращайтесь к врачам акушерам – гинекологам нашего медицинского центра «Новое поколение». Они четко определят тактику ведения и грамотно назначат лечение.